Form Daftar Loket

FORM DAFTAR

si Form dibawah ini dengan Benar ( khususnya Alamat email dan No HP, Karena id akan kami kirim ke no Hp anda)

Harap di Perhatikan Bila anda sudah mempunyai idloket dan kodedeposit silahkan di isi sesuai idloket dan kodedepositnya. Cukup upgrade keanggotaan menjadi premium untuk mendapatkan kode korwil, Untuk Members baru Idloket dan kodedeposit harap di kosongkan saja.
Daftarkan melalui formulir berikut :

* Nama Lengkap:






* Email:






No. Telp. / HP:






Nama Loket:





ID Loket:






Kode Deposit:






Alamat Loket:






Kota:





Propinsi:






Username:






Password:

URL Reseller:
http://loketbri.com/?reg=

* Wajib diisi

Powered by : Cafe Bisnis Online